Як не оплатити необґрунтовано виданий лікарняний — поради фахівця

Лікарняні та декретні з січня 2023 року виплачує ПФУ. А раз виплачує, то й перевірятиме правомірність видачі лікарняних. Щоб бухгалтери не наразилися на штрафи й не оплатили необґрунтовано видані лікарняні, редакція тижневика «Головбух Бюджет» нещодавно провела захід, на який запросила фахівця ПФУ. Ознайомтеся з добіркою відповідей на запитання учасників заходу.

В установу надійшло два лікарняних на одного працівника за періоди непрацездатності, що накладаються, — електронний та паперовий. Який з них брати для оплати?

Вичерпний перелік випадків, коли може бути виданий паперовий листок непрацездатності, визначає пункт 8 Наказу 1066. Це може бути збій в електронній системі під час обміну інформацією, порушення термінів формування медичного висновку про тимчасову непрацездатність тощо. Інколи виникають випадки, коли із запізненням формується та надходить до кабінету страхувальника електронний листок непрацездатності на частину періоду лікування. Інколи — лікар під час наступного огляду пацієнта має продовжувати листок непрацездатності, який ще не сформувався. Тоді відповідно до рішення лікарсько-консультативної комісії (далі — ЛКК) лікар виписує паперовий листок непрацездатності за період, який мав бути зазначений в електронному листку непрацездатності. Враховуючи, що паперові листки непрацездатності видають пізніше і рішення про видачу паперового листка приймає ЛКК, то пріоритет під час оплати має саме паперовий листок непрацездатності.

Що робити, коли в період лікування з приводу одного захворювання, під час переведення з однієї лікувальної установи до іншої, створився електронний лікарняний листок з новим номером випадку непрацездатності?

Такі випадки трапляються не часто, але зазвичай відбуваються через неуважність лікаря закладу охорони здоров’я, до якого звертається пацієнт, щоб продовжити лікування. Утім, якщо лікар виявив технічну неточність або недостовірну інформацію у медичному висновку, у нього є можливість внести зміни до такого медичного висновку не пізніше ніж на сьомий день з дати його формування (п. 9 Порядку формування медичних висновків). Якщо цей строк закінчиться, залишається єдиний варіант — через рішення ЛКК видати паперовий листок непрацездатності як продовження електронного, який видав попередній заклад охорони здоров’я.

Працівник перебував на лікарняному, і йому в цей час відкрили ще один, з іншої причини. Який з них бухгалтер має оплатити?

Інколи різні страхові випадки перекриваються, Наприклад, під час хвороби працівника може захворіти дитина, і їй знадобиться догляд. Або ж лікар направив працівника на 14-денну самоізоляцію від COVID-19 як контактну особу, однак через декілька днів працівник усе ж захворів.

Для таких випадків розроблені «правила скорочення». Вони визначають пріоритет різних причин непрацездатності й скорочують «непріоритетні» е-лікарняні. Такі випадки можливі, коли:

• лікарняний по ізоляції від COVID-19, який оплачують в розмірі 50% доходу, переривається на користь е-лікарняного по вагітності та пологах, який оплачують у розмірі 100% доходу;
• лікарняний по загальному захворюванню переривається необхідністю догляду за хворими рідними тощо, який оплачують залежно від стажу у розмірі від 50% до 100% доходу.

Електронний лікарняний по вагітності та пологах скорочує будь-який з лікарняних, водночас він не може бути скорочений жодною іншою причиною непрацездатності.

Е-лікарняні скоротяться автоматично, а розмір матеріального забезпечення розрахує роботодавець.

Працівник, який перебуває у відпустці без збереження заробітної плати, надав до установи сформований листок непрацездатності. Чи оплачувати його?

Ні, не оплачувати. Підстави для відмови в наданні допомоги по тимчасовій непрацездатності визначає стаття 16 Закону № 1105.

Допомогу по тимчасовій непрацездатності не надають, якщо застрахована особа:

• отримала травму або захворіла, коли вчиняла кримінальне правопорушення;
• навмисно заподіяла шкоду своєму здоров’ю, щоб ухилитися від роботи чи інших обов’язків, або симулювала хворобу;
• перебуває під арештом;
• тимчасово непрацездатна у зв’язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння або дій, пов’язаних із таким сп’янінням.

Допомогу по тимчасовій непрацездатності також не надають за період:

• проведення судово-медичної експертизи;
• примусового лікування, призначеного за судовим рішенням;
• перебування у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв’язку з навчанням;
• тимчасової непрацездатності, який зазначений у листку непрацездатності, визнаному необґрунтованим.

Дитина працівниці, якій шість років, перебуває на диспансерному обліку. Працівниця звернулася до лікаря-педіатра, щоб отримати направлення на реабілітаційне лікування в санаторно-курортному закладі та оформити листок непрацездатності на період лікування. Лікар зробила направлення, але лікарняний відмовилась видавати. Який порядок видачі листків непрацездатності на період реабілітаційного лікування?

Медичні висновки про тимчасову непрацездатність категорії «Догляд за хворою дитиною» формують відповідно до вимог Порядку формування медичних висновків.

Медичний висновок категорії «Догляд за хворою дитиною» формують на підставі медичного запису про пацієнта віком до 14 років (або про дитину з інвалідністю віком до 18 років) та висновку лікуючого лікаря про тимчасову непрацездатність особи, яка доглядатиме за пацієнтом (п. 4 розд. II Порядку формування медичних висновків).

Лікуючий лікар санаторно-курортного закладу формує медичний висновок категорії «Догляд за хворою дитиною» для осіб, які:

• доглядають за дитиною, постраждалою внаслідок Чорнобильської катастрофи, для проходження санаторно-курортного лікування;
• виховують дитину з інвалідністю віком до 18 років за наявності показань, про необхідність стороннього догляду під час лікування у санаторно-курортному закладі.

Для особи, яка доглядає, випадок тимчасової непрацездатності за категорією «Догляд за хворою дитиною» не може перевищувати 14 календарних днів в амбулаторних умовах (для дитини віком до 14 років). Виняток — якщо необхідне сумісне перебування із пацієнтом під час його госпіталізації або лікування в санаторно-курортному закладі (п. 8 розд. III Порядку формування медичних висновків). У разі необхідності сумісного перебування особи період дії випадку тимчасової непрацездатності не може перевищувати тривалості перебування пацієнта у стаціонарі або на лікуванні в санаторно-курортному закладі.

Отже, якщо дитина не належить до категорії постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи та не є дитиною-інвалідом, то відповідно до вимог нормативних документів листок непрацездатності на період супроводу та лікування у санаторно-курортному закладі не видають.

Чи можуть працівники ПФУ, якщо виявлять помилки у формуванні медичного висновку про тимчасову непрацездатність, скасувати такий висновок або листок непрацездатності?

Законодавство не передбачає скасування листків непрацездатності в Електронному реєстрі листків непрацездатності Пенсійним фондом України. Якщо працівники ПФУ виявлять технічну неточність або недостовірну інформацію у медичному висновку про тимчасову непрацездатність, зміни до такого медичного висновку вносить лікар не пізніше ніж на сьомий день з дати його формування відповідно до пунктів 8 та 9 Порядку № 2136 (п. 9 розд. IV Порядку формування медичних висновків).

Працівник протягом останніх трьох тижнів перебуває на лікуванні. До установи надійшло два електронних листки непрацездатності. Перший листок успішно надали в заяву-розрахунок для сплати, а за другим лікарняним виникли ускладнення під час формування заяви-розрахунку. Згодом з’ясувалось, що у другому лікарняному, який є продовженням першого та має статус «Готовий до сплати», зазначена категорія медичного висновку «Переведення особи на легшу роботу». Як розв’язати цю проблему?

Медичний висновок категорії «Переведення особи на легшу роботу» формують у зв’язку з професійним захворюванням, захворюванням на туберкульоз або іншими захворюваннями, які передбачає законодавство, через які рекомендують перевести особу на легшу роботу. Також такий медичний висновок формують і для осіб, які є бактеріоносіями, за результатами експертизи тимчасової втрати працездатності та на підставі медичних записів про стан здоров’я (функцій організму) пацієнта, та висновку лікуючого лікаря про тимчасову непрацездатність у випадку, якщо пацієнт непрацездатний за своїм місцем роботи, може повноцінно виконувати іншу роботу без порушення процесу лікування (п. 10 розд. ІІ Порядку формування медичних висновків).

Тимчасове переведення пацієнта на іншу роботу у зв’язку з професійним захворюванням призначає лікуючий лікар відповідно до Переліку № 1662.

На сьогодні перелік інших захворювань, у зв’язку з якими рекомендують переводити особу на легшу роботу, не визначено. Виняток — професійні захворювання та захворювання на туберкульоз.

Оскільки у запитанні не надано конкретної інформації, яка проблема виникає під час формування заяви-розрахунку, можна припустити, що заява-розрахунок на матеріальне забезпечення за листком непрацездатності не створюється через неправильно зазначену категорію медичного висновку.

Отже, пропонуємо працівнику звернутися до голови ЛКК закладу охорони здоров’я, в якому створено медичний висновок та сформовано листок непрацездатності, щоб з’ясувати правомірність зазначення категорії «Переведення особи на легшу роботу». Якщо підтвердиться, що причину непрацездатності зазначили помилково, можна отримати паперовий листок непрацездатності як продовження попереднього електронного листка непрацездатності.

Як оформляють листок непрацездатності по догляду за дитиною віком до трьох років батькові, якщо мати, яка доглядає за дитиною, захворіла?

Раніше, до 1 січня 2023 року, такі листки непрацездатності видавав лікар-педіатр на підставі довідки від іншого лікаря, який підтверджував, що мати не може доглядати за дитиною у зв’язку із хворобою. На сьогодні в Порядку формування медичних висновків чітко зазначено:

Тобто листок непрацездатності батькові з причиною непрацездатності «Догляд за дитиною у разі хвороби особи, яка доглядає за дитиною» може видати тільки лікар, який лікує матір.

Працівник перебував на лікарняному більше ніж 100 днів. Після огляду МСЕК його визнали інвалідом ІІІ групи. Чи може працівник отримувати в лікувальному закладі листки непрацездатності з приводу того самого захворювання?

Якщо у працівника настала безперервна тимчасова непрацездатність, яка засвідчена медичними висновками, то не пізніше ніж через 120 днів із дня, коли вона настала чи у зв’язку з одним і тим самим захворюванням, лікуючий лікар спільно з ЛКК мають направити хворого на МСЕК. У разі коли випадок тимчасової непрацездатності переривався, то направляють не пізніше ніж через 156 днів.

Після огляду у МСЕК працівник має надати до установи довідку, в якій зазначено рішення комісії про дату та групу інвалідності.

МСЕК також має надіслати роботодавцю Повідомлення про винесене рішення та рекомендації щодо працевлаштування особи з інвалідністю. Установа має визначити, чи може вона створити відповідні умови для подальшого працевлаштування працівника, визнаного інвалідом. У випадку позитивного рішення застрахована особа може користуватися усім арсеналом соціального захисту, зокрема й у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, вагітністю та пологами, у разі нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання. Тобто працівник може і надалі отримувати листки непрацездатності на загальних підставах.